岩手県盛岡市の内科・胃腸内科・神経内科・リハビリテーション科
メニュー
トップページ
Top page
天音会のご紹介
amanekai
ごあいさつ
greeting & profile
医療
medical
診療案内
入院案内
院内ガイド
各種検査について
介護
nursing care
リハビリテーション
居宅介護支援事業所
保育園
nursery
あまね保育園
さんこうじ保育園
交通のご案内
access
〒020-0066 岩手県盛岡市上田1-18-46
019-622-7400
お問い合わせ
ネット受付
トップページ
> 問診票
問診票
*
入力必須です。
治療を受けられる方についてお聞かせください
氏名
*
ふりがな
*
性別
*
男
女
生年月日
*
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
*
歳
電話番号
*
メールアドレス
*
お問い合わせをされた方が上記と異なる場合ご記入ください
氏名
ふりがな
性別
男
女
続柄
電話番号
メールアドレス
以下について詳しくお聞かせください
病名
転移
通院中の病院
放射線治療
あり
なし
化学療法
あり
なし
主治医の了承
あり
なし
金属類の留置
(ペースメーカーやステント等)